对医院科室外包有关问题的思考

北京市华卫律师事务所 郑雪倩 刘凯


一、医院科室出租、外包的概念、表现形式、特点以及原因的简要分析
（一）医院科室出租和外包的表现形式有两种，一种是“科室外包”，另一种是“出租科室”。所谓科室外包或出租科室是指，具有合法经营资格的医疗机构，通过签订合同或协议的形式，将其内部的某一个或某一些科室交由一定的租赁或承包主体以医疗机构的名义进行经营的行为，至于承包的主体是法人、自然人还是其他组织，以及承包的主体是否具有医疗卫生法律、法规或规章所规定的必备的相关证件，医疗机构则不问。科室外包和出租科室虽无本质的区别，但还是存在微妙的差别的，两者的差别在于：在“出租科室”这种表现形式中，医院会收取一定的房租后再与承包人按照一定的比例分成，作为出租方的医疗机构，通常只是向承租方提供经营场所及科室名称，且此经营场所通常在出租方的诊疗大楼或门诊大楼之内。而在“外包科室”这种表现形式中，承包人每月向医院缴纳一定的费用，除此之外所有的收入全归承包人，与出租科室相同，在科室外包中，发包方也会向承包方提供一定的经营场所，但在科室外包这种经营行为中，有时医疗机构也会将其原有科室中的人员、设备等一并由承包人管理。
（二）医院科室外包、出租具有以下特点：
第一， 出租或承包的科室大多为一级或二级及部分企业的非营
利性医疗机构的科室；
第二， 一部分承包或承租人为非医疗机构或非医务人员，在承包
或承租后以医疗机构的名义开展医疗活动；
第三， 一部分为正规医疗机构或是具有医师资格证的个体医以
承包或承租的医疗机构的名义开展医疗活动；
第四， 医疗机构疏于对外包科室或出租科室的管理，是医疗纠纷
和医疗事故的“多发地”；
第五， 外包科室或承租科室实行独立经营，在经济上独立核算；
第六， 使用医疗机构的处方、发票和病历；
第七， 以医疗机构的名义对外进行宣传。
（三）科室外包或出租科室之所以在实践之中屡禁不止，笔者以为原因有以下几个方面：第一，医疗机构自身经营比较困难，资金短缺，为了筹措资金，将本院的科室出租或者外包出去，以得到一定的经济利益；第二，为了病源的考虑。不同医疗机构所属的专业相同的科室，一方的病源不足，而另一方的病源相对充足但医务人员和床位严重短缺，在此种情形下，有可能会出现科室外包或出租科室的情形。第三，不排除医疗机构个别领导为了私人利益，而将本医疗机构的科室进行外包或者出租。
当然，在实践之中有关科室外包或者出租的原因是多种多样地。本文不可能穷尽。但笔者认为，在实践之中医疗机构外包或者出租科室的原因，更多的是第一种和第二种原因。
二、科室外包、出租是违反医疗法律规定，是卫生部整顿医疗机构的重点
我国《医疗机构管理条例》第二十二、二十三、二十四、二十七和二十八条的规定，医疗机构非法行医的客观表现为：1、逾期不校验《医疗机构执业许可证》仍从事诊疗活动的；2、出卖、转让、出借《医疗机构执业许可证》的；3、未取得《医疗机构执业许可证》擅自执业的；4、诊疗活动超出登记范围的；5、使用非卫生技术人员从事医疗卫生技术工作的。《中华人民共和国执业医师法》第三十九条的规定，自然人作为非法行医的主体，其客观表现为：1、未经批准擅自开办医疗机构行医；2、非医师行医的。此外，我国所颁布的《中华人民共和国母婴保健法》也规定了相关的非法行医的客观表现。
卫生部于二00五年五月十日下发了《卫生部关于印发严厉打击非法行医专项整治工作方案的通知》（简称《通知》）。目的在于，重点整治医疗机构科室外包、出租的行为，以便遏制非法行医。因此，医疗机构将本单位的科室、门诊部、业务用房租借或承包给社会非卫生技术人员从事医疗活动的；和非营利性医疗机构“出租科室”、“外包科室”从事医疗活动的，不仅违反法律的规定，同时还是重点整治的对象。
三、医院科室外包对患者的影响
医院科室外包，是医疗机构与承包方或承租方之间通过书面或者口头的约定所达成的一种“合作”协议。作为第三方的患者，并不知晓协议的内容。并且，在实践中，科室外包之后，也往往以医疗机构的名义，对外进行宣传，医院科室外包的行为，首先侵犯了患者的知情同意权。其次，医疗机构科室外包之后，由于部分承包者多是非医疗机构和非医师给患者进行诊治，既有可能侵犯患者的生命健康权。
但是，部分正规医疗机构的承包，并不一定导致对患者生命健康的损害。但是，由于前文所述的有关医院科室外包诸多特点的现实存在，和医疗机构疏于对外包科室的管理，使此种行为极易引发对患者生命健康侵害的侵权事件的发生，这也是卫生部下发《通知》予以专项整治的重要原因。
四、医院科室外包所涉及到的法律问题
由前述分析可以看出，医院科室外包极易造成违法行为的出现，即极易出现非法行医的问题。因此，在分析医院科室外包所涉及到的法律问题时，笔者拟根据“科室外包”所可能涉及到的相关主体的权利和义务就相应法律问题进行粗浅地探讨。
（一） 医疗机构科室外包所可能涉及到的行政责任
医院科室外包，因为承包方的目的在于追求利润的最大化，从当前实践来看，在医院科室外包的过程中，绝大部分是承包或租赁给非医疗机构或非医务人员，常冠以“祖传秘方”、“治疗性病”或“妇科不孕症”等等，大多都存在非法行医的情形。在非法行医的过程中，如果还没有达到“情节严重”的程度，那么科室外包所涉及的法律责任，更多的是行政责任。
我国《医疗机构管理条例》第二十八条规定“医疗机构不得使用非卫生技术人员从事医疗卫生技术工作”；第四十八条规定“违反本条例第二十八条规定，使用非卫生技术人员从事医疗卫生技术工作的，由县级以上人民政府卫生行政部门责令其限期改正，并可以处以5000元以下的罚款，情节严重的，吊销其《医疗机构执业许可证》”。
《中华人民共和国执业医师法》第三十九条规定“未经批准擅自开办医疗机构行医或者非医师行医的，由县级以上人民政府卫生行政部门予以取缔，没收其违法所得及药品、器械，并处十万元以下的罚款；对医师吊销其执业证书”。
此外，《卫生部关于对非法采供血液和单采血浆、非法行医专项整治工作中有关法律适用问题的批复》对科室外包适用法律进行了更加明确的规定。《批复》规定：“非本医疗机构人员或者其他机构承包、承租医疗机构科室或房屋并以该医疗机构名义开展诊疗活动的，按照《医疗机构管理条例》第四十四条规定予以处罚”；“医疗机构将科室或房屋承包、出租给非本医疗机构人员或者其他机构并以本医疗机构名义开展诊疗活动的，按照《医疗机构管理条例》第四十六条规定予以处罚。”
从上述规定可以看出，医院将科室外包，医疗机构、具有执业医师证的医师以及非医疗机构及非医师行医的，均可能涉及承担相应的行政责任。就医疗机构来讲，在医院科室外包中，其可能涉及到的行政责任为：责令限期改正、罚款和吊销执照；对于医疗机构的负责人，则有可能受到相应的行政处分。对承包方以及承包方所雇佣的非医师来讲，其有可能被没收违法所得、罚款等。
除此以外，根据承包方承包科室后的“运营范围”，可能还会涉及到其他相关法律、法规或者规章的规定。违反《中华人民共和国母婴保健法》、《中华人民共和国母婴保健法实施办法》、《母婴保健专项技术服务技术许可及人员资格管理办法》等一系列的法律、法规或规章。如果医院科室外包后，相关人员触犯了前述相关法律、法规或规章的禁止性规定，当然会被主管机关科以一定的行政责任。
（二） 医院科室外包所可能涉及到的刑事责任
1、我国《刑法》第336条所规定的罪名为非法行医罪。所谓非法行医罪，是指未取得医生执业资格的人擅自从事医疗活动，情节严重的行为。应予注意的是，非法行医罪的主体是未取得医师执业证的个人。
在实践中，一些医疗机构将科室承包或出租给非医疗机构或非医务人员从事医疗活动，这种行为事实上就是违法行医，如果其情节严重，造成就诊患者身体损害的，符合我国刑法所规定的非法行医罪的构成要件，自然应当承担相应的刑事责任。
2、我国《刑法》第335条所规定的罪名为医疗事故罪。所谓医疗事故罪是指医务人员由于严重不负责任，造成就诊人员死亡，或者严重损害就诊人员身体健康的行为。
承包方所雇佣的人员均为没有执业医师证的人员的情形是比较少见的。如果是具有医护资格的医务人员，到外包科室实施诊疗行为，在诊疗的过程中，由于严重不负责任，诸如滥用药物等，造成患者死亡或伤残的，也有可能触犯医疗事故罪。当然，医务人员即便是在本职工作中，也有可能触犯此罪名。
3、我国《刑法》第三百八十五条所规定的罪名为受贿罪。第三百八十五条规定“国家工作人员利用职务上的便利，索取他人财务的，或者非法收受他人才物，为他人谋取利益的，是受贿罪。”
因此，如果医疗机构的个别领导，为了自己的私利，收受他人财物或者向他人索取财物后，而将本医疗机构的科室外包或者出租的，其所触犯的罪名应是受贿罪。
但应予注意的是，不管是医疗事故罪还是非法行医罪，其主体均只能是自然人，就非法行医罪来看，主体是未取得医师执业证的自然人；就医疗事故罪来看，主体应是医务人员。根据我国《刑法》的规定，单位不能作为医疗事故罪或者非法行医罪的主体。
（三） 医疗机构科室外包所可能涉及到的民事责任
如前所述，医院科室外包后，主要会以医疗机构的名义对外实施诊疗行为，或者进行相应的宣传。并且，承包方一般都会使用医疗机构的房屋或场地，给患者开具的发票也是医疗机构的正规财务票据。在此种情况下，患者是很难分辨的。
从法律上而言，这些科室发生医疗纠纷后，不管是医疗服务合同纠纷还是侵权纠纷，承担民事责任的主体都只能是出租科室的医疗机构。这是因为患者挂号、开药、交费等一系列医疗活动均是同出租或者外包科室的医疗机构之间所形成的。不管外包或出租科室如何与医疗机构签订合同，但在法律上，只能认定医疗机构为承担责任的主体。发生医疗纠纷之后，医疗机构不能凭借所签订的合同或者协议而推卸其应当承担的责任。当然，患者在与医疗机构协商不成时，也可向法院以医疗机构为被告提起诉讼。


江苏省徐州市人民政府


徐州市国省公路环境管理办法

第 97 号



《徐州市国省公路环境管理办法》已经2004年3月5日市人民政府第25次常务会议讨论通过，现予发布，自2004年5月1日起施行。

市长 李福全

二○○四年三月八日


徐州市国省公路环境管理办法

第一条 为创造安全、整洁的国省公路环境，促进经济和社会发展，根据《中华人民共和国公路法》、《江苏省公路条例》等法律、法规，结合本市实际，制定本办法。
第二条 公路环境管理是指对公路沿线法定范围内的建筑规划、交通状况、服务设施、路容路貌、环境卫生等实施的统一规划、协调、控制、监督等活动。
第三条 本市行政区域内的国省公路环境管理适用本办法。
第四条 交通、公安、规划、国土资源、工商等部门应当各司其职，依法做好国省公路沿线环境的监督管理工作。
第五条 国省公路两侧边沟（截水沟、坡脚护坡道）外缘起2米内的区域为公路用地；无边沟的，从路缘石外缘起8米内的区域为公路用地。具体用地的确认，按照土地管理的有关法律、法规规定办理。
公路边沟外缘起，无边沟的从公路坡脚线外缘起，国道20米、省道15米内的区域为公路建筑控制区。
公路弯道内侧以及平交道口附近建筑控制区的范围还须满足公路长远发展规划标准的行车视距或改作立体交叉的要求。
第六条 公路及公路用地范围内禁止下列行为：
（一）摆摊设点、堆放物品、打谷晒场、乱停车辆、边坡种植、放牧、饲养禽畜等；
（二）倾倒垃圾渣土、焚烧各类废弃物；
（三）乱涂乱画、乱设招贴；
（四）货物运输车辆抛洒、滴漏；
（五）挖沟引水，利用公路边沟排放污物、堵塞公路排水沟渠、填埋公路边沟；
（六）法律、法规规定的其他损坏、污染公路和影响公路畅通的行为。
第七条 公路建筑控制区范围，由市交通主管部门负责组织标桩、界桩的设置，任何单位和个人不得损坏和擅自挪动设置的标桩、界桩。
公路建筑控制区范围内，除公路防护、养护需要和必要的农田水利设施建设外，禁止修建其他建筑物和地面构筑物。需要埋设管线、电缆、电杆等设施的，应当事先经交通主管部门批准。工程完工后，建设单位应当按照原有技术标准，或者经协商按照规划标准修复或者改建公路。
公路建筑控制区范围内原有的建筑物、构筑物以及因公路新建、改建或者建筑控制区范围的调整等，被划入公路建筑控制区范围内的建筑物和构筑物，未经交通主管部门同意，不得扩建。 第八条 国省公路两侧200米内的城市规划和村庄集镇规划或其他专项规划,应当征求市交通主管部门的意见。已经在国省公路两侧200米内布局的集镇，不得再沿路规划和延伸。
公路两侧因工程建设需要搭接公路的，在办理规划、建设手续时，应当事先征求市交通主管部门的意见。
第九条 国省公路沿线县（市）、贾汪区人民政府应当以现有城镇经营设施为基础提出设置经济服务区的方案，按照城镇规划建设程序，经市规划、土地、交通等部门会同确定后，由所在地的镇人民政府组织开发经营，集中管理，并负责公路沿线的路边店、集市贸易场所向经济服务区迁移，有关部门应当提供政策的优惠。
第十条 严格控制在国省公路上增设平交道口。确需增设平交道口的，应当报经市交通主管部门批准；影响交通安全的，还应当征得公安交通管理部门的同意。增设的平交道口，应当符合以下要求：
（一）满足行车视距和行车安全的要求；
（二）基面低于公路；
（三）保证公路排水畅通；
（四）用沥青或水泥砼铺设路面；
（五）设置必要的交通安全设施。
与国省公路连接的道口不符合批准要求的，由交通主管部门责令限期整改；逾期不整改或者经整改仍未达到前款要求的，由交通主管部门会同公安机关封闭连接的道口。
第十一条 国省公路用地以内的绿化由市交通主管部门负责；公路用地以外的绿化由沿线所在地的镇人民政府结合小城镇建设规划负责实施。
鼓励沿线的镇人民政府、企事业单位和个人按照“谁绿化，谁养护，谁受益”的原则，投资和经营公路绿化产业，并按照绿化规划和公路养护技术规范的标准实施绿化。
交通部门应加强对公路沿线单位和个人绿化标准和规范的指导，并依法进行监督。
第十二条 国省公路沿线的镇人民政府利用公路边沟进行农田灌溉的，应保持沟坡边线顺直、轮廓分明、无淤塞、无坝埂，确保排水畅通。
公路两侧集镇段涉及到公路的排水设施，由交通主管部门和所在地的镇人民政府共同协商并进行建设、维护。
第十三条 国省公路沿线的单位和个人应当维护门前的环境卫生。公路沿线的镇人民政府或者城市街道办事处应当加强公路两侧环境卫生的监督检查，及时清除门前堆放的垃圾、柴草、建筑材料等影响公路环境卫生的物品。
第十四 公安、交通行政主管部门应当依法加强道路交通安全管理，依照各自的职责，及时查处占用公路摆摊设点、停放车辆、堆物作业、搭棚、盖房、打场、晒粮、放牧、堆肥、倾倒废物、洒漏污染路面、进行集市贸易和其他妨碍交通安全和通畅行为的违法活动。
第十五条 工商行政主管部门应当加强对国省公路沿线汽车维修、废品收购、水泥制品等对公路环境有影响的生产经营企业的登记管理；对无固定经营场所的，依法不予登记。
第十六条 本市市区内国省公路环境管理，由市交通主管部门会同有关部门另行制定，报市人民政府批准后实施。
第十七条 对违反本办法第六、七、十四条以及第八条第二款、第十条第一款规定的行为，由交通、公安等部门分别依据各自相应的法律、法规、规章的规定给予行政处罚；构成犯罪的，依法追究刑事责任。
第十八条 本办法自2004年5月1日起施行。